Migotanie przedsionków może być leczone efektywnie - pod warunkiem, że przede wszystkim jest wykryte. Według wyników badania NOMED-AF szacowany odsetek osób powyżej 65. roku życia z nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosi w Polsce 4,1 proc. O aktualnych zaleceniach dotyczących aktywnego poszukiwania migotania przedsionków oraz systemowych możliwościach realizacji rekomendacji w tym zakresie mówi dr hab. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4 proc. Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9 proc. Polaków w wieku wyższym niż 85 lat. W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków. Liczba osób cierpiących na tę arytmię na świecie w roku 2010 była szacowana na 33,5 miliona, a w roku 2017 już na 37,6 miliona. Prognozowana liczba osób z migotaniem przedsionków w Europie w 2030 roku wyniesie 14-17 milionów z liczbą nowych przypadków w roku ocenianą na 120-215 tys.
Występowanie migotania przedsionków jest związane z podwyższeniem ryzyka epizodów zatorowych, w tym przede wszystkim udarów mózgu oraz większym ryzykiem zgonu i rozwoju niewydolności krążenia. Ponadto jest ono powiązane z pogorszeniem zdolności intelektualnych i zwiększeniem ryzyka demencji.
Leczenie przeciwkrzepliwe skutecznie redukuje ryzyko występowania epizodów zakrzepowo-zatorowych. Od czasu publikacji wyników badań AFFIRM i RACE kontrolowane leczenie przeciwkrzepliwe i kontrola częstości rytmu serca w migotaniu przedsionków stanowiły jedyną „udowodnioną” strategię leczenia w migotaniu przedsionków. Postępowanie takie redukowało wprawdzie ryzyko udaru mózgu i relatywnie zmniejszało nasilenie objawów związanych z migotaniem przedsionków, nie miało jednak wpływu na inne niekorzystne skutki kliniczne, takie jak zwiększone ryzyko zgonu czy zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności krążenia. W ostatnich latach pojawiły się dowody uzasadniające (przynajmniej w wyselekcjonowanych populacjach) skuteczność leczenia ukierunkowanego na utrzymanie rytmu zatokowego.
W badaniu CASTLE wykazano, że osiągnięta poprzez ablację redukcja obciążenia migotania przedsionków (AF burden) przekładała się na zmniejszenie śmiertelności w populacji pacjentów z niewydolnością krążenia i migotaniem przedsionków. Wyniki badania CABANA, przeprowadzonego w „ogólnej” populacji pacjentów, nie potwierdziły jednak wartości leczenia inwazyjnego dla redukcji śmiertelności, jeśli analizę prowadzono zgodnie z zasadą intencji leczenia (intention to treat). Duża liczba pacjentów w tym badaniu przypisanych do grupy leczonej zachowawczo (grupy kontrolnej) ostatecznie poddana była ablacji w trakcie badania. Analiza wyników z uwzględnieniem rzeczywistej zastosowanej metody leczenia (per protocol) potwierdziła znaczenie prawidłowej kontroli rytmu zatokowego, uzyskanej dzięki ablacji, dla redukcji ryzyka pierwotnego punktu końcowego, na który składały się: zgon, udar, poważne krwawienie i zatrzymanie krążenia.
Opublikowane niedawno wyniki badania EAST-AFNET4 potwierdziły korzystny wpływ strategii promującej stabilizację rytmu zatokowego (uzyskaną farmakologicznie lub zabiegowo) na ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, na który składały się: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar oraz hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności krążenia lub ostrego epizodu wieńcowego. Wobec powyższego wczesne wykrycie migotania przedsionków, umożliwiające wdrożenie skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego, jak i terapii ukierunkowanych na podtrzymanie rytmu zatokowego (farmakoterapia, ablacja) ma kluczowe znaczenie dla redukcji ryzyka udarów mózgu i innych niekorzystnych następstw klinicznych migotania przedsionków.
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami migotanie przedsionków możemy rozpoznać jedynie w sytuacji obecności zapisu 12-odprowadzeniowego EKG z typowymi cechami migotania przedsionków lub zapisu monitorowania EKG (Holter EKG) z co najmniej 30-sekundowym epizodem arytmii spełniającym kryteria elektrokardiograficzne rozpoznania migotania przedsionków. Na kryteria te składają się: 1) nieregularność interwałów RR, 2) brak załamków P oraz 3) nieregularna aktywacja przedsionków. Zasadność tak restrykcyjnego podejścia wzbudza kontrowersje, niemniej wyniki badań klinicznych potwierdzające skuteczność stosowanych obecnie interwencji terapeutycznych w migotaniu przedsionków (głównie badań potwierdzających korzyści z leczenia przeciwkrzepliwego) uzyskane były w populacjach, w których rozpoznanie migotania przedsionków oparto właśnie na powyższych kryteriach.
Migotanie przedsionków wiąże się z obecnością typowych objawów, na które składają się: kołatania serca, duszność, znużenie oraz zawroty głowy, omdlenia, niska tolerancja wysiłku, bóle lub pobolewania w klatce piersiowej a także zaburzenia snu. Obecność tych objawów skłania pacjenta do szukania pomocy medycznej, a dla lekarza jest wskazówką, że należy rozpocząć poszukiwanie migotania przedsionków. Niestety, u znacznej liczby chorych z migotaniem przedsionków arytmia ta przebiega zupełnie bezobjawowo lub też jej objawy nie są przez pacjentów uświadamiane i nie są zgłaszane lekarzowi.
Bezobjawowe migotanie przedsionków określane jest mianem cichego lub niemego migotania przedsionków (SAF-Silent Atrial Fibrillation). Brak rozpoznania uniemożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia. Niekiedy pierwszym sygnałem, że u danej osoby może występować migotanie przedsionków, jest obecność istotnych konsekwencji klinicznych tej arytmii, takich jak udar mózgu lub zaostrzenie niewydolności krążenia. W badaniach EMBRACE i CRYSTAL-AF wykazano, że u znacznej liczby pacjentów z udarem kryptogennym (udar bez znanej przyczyny, ESUS - Embolic Stoke of Undetermined Source) długotrwałe monitorowanie EKG z wykorzystaniem zewnętrznego rejestratora pętlowego (ELR - External Loop Recorder) lub implantowanego rejestratora pętlowego (ILR - Implantable Loop Recorder) pozwoliło na rozpoznanie migotania przedsionków, a w konsekwencji wdrożenie terapii przeciwkrzepliwej przeciwdziałającej wystąpieniu kolejnych epizodów zatorowych.
Ograniczenie aktywnego poszukiwania migotania przedsionków jedynie do populacji, w której wystąpiły następstwa klinicznie istotnie, redukuje liczbę osób mogących odnieść korzyść z leczenia. Częstość występowania niemego migotania przedsionków szacuje się na 20-30 proc. wszystkich przypadków migotania. W badaniu NOMED-AF ustalono, że odsetek osób z wcześniej nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosił 21,4 proc. wszystkich, u których ono występowało. Oznacza to, że szacowany odsetek osób powyżej 65. roku życia z nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosi w Polsce 4,1proc. (95 CI 3,5-4,8 proc.).
Obecne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają prowadzenie oportunistycznego (związanego z kontaktem medycznym) przesiewu w kierunku migotania przedsionków (Oportunistic Screening) u bezobjawowych osób powyżej 65. roku życia i systematycznego (związanego z planowym działaniem) przesiewu (Systematic Screening) u bezobjawowych osób powyżej 75. roku życia. U osób z objawami typowymi dla migotania przedsionków oraz u osób, u których wynik badania przesiewowego sugeruje występowanie migotania przedsionków, wskazane jest aktywne poszukiwanie (Searching) migotania przedsionków metodami pozwalającymi na postawienie definitywnego rozpoznania i rozpoczęcie leczenia. Zagadnieniom związanym z szeroko pojętą metodologią przesiewu/poszukiwania migotania przedsionków poświęcone jest niedawno opublikowane stanowisko ekspertów EHRA.
Jak wspomniano, poszukiwanie migotania przedsionków ma na celu postawienie definitywnej diagnozy. W związku z tym urządzenia muszą mieć możliwość zapisu krzywej EKG przez okres co najmniej 30 sekund. Dostępność całego zapisu nie jest wymagana, jednak urządzenie musi mieć możliwość dyskryminacji i zapisywania diagnostycznych fragmentów EKG do późniejszej oceny. Kryteriom takim odpowiadają różnego rodzaju pasy lub kamizelki do ciągłego monitorowania pracy serca, klasyczne systemy długoterminowego (72 godziny - 7 dni) monitorowania holterowskiego, holtery łatkowe (patch holters) oraz wczepiane rejestratory pętlowe i urządzenia wszczepialne (stymulatory, defibrylatory) z elektrodą przedsionkową.
Z wyjątkiem epizodów zarejestrowanych przez urządzenia wszczepialne wykrycie migotania przedsionków potwierdzone wizualną oceną zarejestrowanych fragmentów EKG stanowi wskazanie do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego u osób z CHADS2 VASC≥2 lub rozważenia włączenia takiego leczenia u osób CHADS2 VASC 1. W przypadku epizodów szybkiego rytmu przedsionków zarejestrowanych przez urządzenia wszczepialne (AHRE - Atrial High Rate Episodes) można rozważyć włączenie leczenia przeciwkrzepliwego u osób wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego jedynie na podstawie danych z pamięci urządzenia, jeśli epizody AHRE są dłuższe niż 24 godziny. Nie zaleca się włączania leczenia w przypadku epizodów AHRE < 5 min. Rejestracja epizodów mogących odpowiadać migotaniu przedsionków przez inne urządzenia, takie jak aparaty do pomiaru ciśnienia, pletyzmograficzne rejestratory tętna lub wykrycie niemiarowości w palpacyjnym badaniu tętna nie mogą być wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego.
Z uwagi na skutki zdrowotne i społeczne będące następstwem niewykrytego i nieleczonego migotania przedsionków wytyczne ESC zalecają prowadzenie oportunistycznych i systematycznych badań przesiewowych w populacjach wysokiego ryzyka. O ile zalecenie dotyczące przesiewu oportunistycznego jest w praktyce łatwe do realizacji, gdyż wymaga jedynie kontroli rytmu serca przy kontaktach pacjenta z populacji ryzyka z personelem medycznym niezależnie od przyczyny kontaktu i zgłaszanych objawów, o tyle prowadzenie systematycznych populacyjnych badań przesiewowych na wzór badań mammograficznych w profilaktyce raka sutka lub badań kolonoskopowych w profilaktyce raka jelita grubego jest zadaniem trudnym logistycznie i interpretacyjnie.
Brak epizodów migotania przedsionków w standardowym zapisie EKG lub nawet w 24-godzinnym zapisie EKG metodą Holtera nie jest dowodem na brak migotania przedsionków. Ponadto, poddawanie dużych populacji potencjalnie zdrowych osób długotrwałemu monitorowaniu jest związane z barierami logistycznymi i psychologicznymi (monitorowanie nawet przy użyciu minimalnie inwazyjnych narzędzi wymaga zaangażowania podmiotu monitorowanego przez określony czas). W tym kontekście niezwykle ważna jest identyfikacja populacji wysokiego ryzyka niemego migotania przedsionków oraz określenie minimalnego czasu monitorowania zalecanego w badaniach przesiewowych. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów EHRA przydatne w identyfikacji populacji ryzyka mogą być skale ryzyka SAF, takie jak C2 CHEST (CAD - 1 POChP - 1, nadciśnienie tętnicze - 1, wiek 75+ - 2, skurczowa niewydolność serca - 2, choroby tarczycy - 1; wysokie ryzyko SAF C2 CHEST≥4) i MR-DASH (płeć męska - 2, niewydolność nerek - 1, cukrzyca - 1, wiek 75+ - 3, udar mózgu - 2, skurczowa niewydolność serca - 1; wysokie ryzyko SAF MR-DASH≥5). Zalecany minimalny czas monitorowania w badaniach przesiewowych to dwa tygodnie.
Migotanie przedsionków stanowi istotny problem medyczny i społeczny. Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe i właściwa terapia ukierunkowana na podtrzymanie rytmu zatokowego redukują ryzyko niekorzystnych następstw migotania przedsionków. Wdrożenie skutecznego leczenia wymaga wykrycia i potwierdzenia obecności tej arytmii. Obecnie istnieją możliwości techniczne pozwalające na długoterminowe nieinwazyjne lub minimalnie inwazyjne monitorowanie rytmu serca w celu wykrycia migotania przedsionków, co w połączeniu z coraz lepszą identyfikacją wrażliwych populacji pozwala na realne prowadzenie przesiewu populacyjnego w dużej skali.
Fot. Archiwum Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
