Dodano: 29 listopad 2023r.

Eksperci PTK: Możemy świadomie i optymalnie zapobiegać nagłemu zgonowi sercowemu

Rozwój technologii powoduje, że niewydolność serca może być leczona coraz bardziej skutecznie. Nowoczesna farmakoterapia oraz innowacyjne wyroby medyczne pozwalają na dobór najskuteczniejszych narzędzi w oparciu o indywidualną sytuację kliniczną każdego pacjenta.

Eksperci PTK: Możemy świadomie i optymalnie zapobiegać nagłemu zgonowi sercowemu

 

Niewydolność serca - nowe możliwości terapii

Niewydolność mięśnia sercowego jest schorzeniem, które polega na rozregulowaniu głównej funkcji serca, czyli dostarczaniu należytej ilości krwi w określonym czasie do narządów. Skutkuje to zaburzeniem metabolizmu tkanek. Do najczęstszych objawów niewydolności serca należą duszności, obrzęki, męczliwość, suchy kaszel. Niewydolność serca często współistnieje z innymi chorobami (jak niewydolność nerek czy cukrzyca). Jest to także jednostka o niekorzystnym rokowaniu. Oczekiwany czas przeżycia w niewydolności serca jest zbliżony a niekiedy krótszy od czasu przeżycia w chorobach nowotworowych. Jedynie 33 procent pacjentów hospitalizowanych dwukrotnie z powodu niewydolności serca przeżywa pięć lat. Od momentu drugiej hospitalizacji prognoza dotycząca pięcioletniego przeżycia wynosi już tylko 25 proc. Celem leczenia niewydolności serca jest łagodzenie objawów i zapobieganie hospitalizacjom, poprawa jakości życia pacjenta oraz redukcja ryzyka zgonu.

– Do palety procedur terapeutycznych stosowanych w terapii pacjentów z niewydolnością serca należą metody farmakoterapeutyczne, procedury zabiegowe i technologie nielekowe czyli różnorodne wyroby medyczne. Warto pamiętać, że wiele chorób takich jak nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, otyłość są jednostkami, które, jeżeli są źle leczone lub źle kontrolowane, prowadzą do niewydolności serca. Dlatego tak ważne jest dołożenie wszelkich starań, aby leczenie było skuteczne. Część pacjentów z niewydolnością serca może być, z różnych przyczyn, zagrożona nagłym zatrzymaniem krążenia. W przypadku chorych na niewydolność na szczęście dziś możliwe jest zastosowanie palety procedur terapeutycznych dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjentów. W przypadku najbardziej obciążonych chorych dobranie optymalnej strategii leczenia - skutecznej, ale najmniej obciążającej - jest szczególnie ważne. Przykładem takiej technologii jest kamizelka defibrylująca zapewniająca czasowe zabezpieczenie przed nagłym zgonem sercowym – mówi prof. Agnieszka Pawlak, kierownik Pododdziału Niewydolności Serca i Transplantologii w Klinice Kardiologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Kamizelka defibrylująca – charakterystyka i zastosowanie

Kamizelka defibrylująca jest urządzeniem medycznym pozwalającym na detekcję oraz terapię zagrażających życiu szybkich arytmii komorowych. Na system WCD składa się tekstylna kamizelka zakładana bezpośrednio na ciało pacjenta, w której zamontowane są cztery elektrody pozwalające na ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG) a także zestaw trzech elektrod defibrylujących, dzięki którym możliwe jest dostarczenie impulsu elektrycznego w sytuacji, gdy dojdzie do groźnej arytmii komorowej.

Elektrody defibrylujące zawierają w sobie specjalny żel, który uwalniany jest tuż przed dostarczeniem terapii w celu poprawy przepływu impulsu elektrycznego oraz redukcji potencjalnych oparzeń. Jednostką centralną układu WCD jest monitor z dotykowym wyświetlaczem i dwoma przyciskami odpowiedzi pozwalającymi pacjentowi na odroczenie defibrylacji jeśli chory zachowuje przytomność pomimo przekroczenia zaprogramowanych progów detekcji.

Kamizelka defibrylująca jest noszona przez pacjenta przez całą dobę, z wyłączeniem krótkich okresów związanych z higieną osobistą (prysznic lub kąpiel), podczas których zalecana jest obecność innej osoby w domu pacjenta. Zwiększa to bezpieczeństwo chorego i pozwala na udzielenie mu pomocy w przypadku wystąpienia incydentu w chwili, gdy kamizelka nie jest przez niego noszona.

Ocena arytmii dokonywana jest przez urządzenie na podstawie algorytmu opartego między innymi o częstość rytmu serca oraz morfologię wektokardiogramu tworzonego podczas konfiguracji monitora tuż po pierwszym założeniu urządzenia w trakcie szkolenia pacjenta. Kamizelka defibrylująca pozwala na czasowe zabezpieczenie chorych o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu wtórnego do komorowych zaburzeń rytmu. Z uwagi na nieinwazyjny charakter WCD technologia ta znalazła zastosowanie w szeregu sytuacji klinicznych, gdzie wykorzystanie klasycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) jest czasowo niemożliwe bądź niewskazane.

Terapia pomostowa

WCD to urządzenie stosowane jako „pomost” (ang. bridge) w zabezpieczeniu chorego o podwyższonym ryzyku NZS, u którego istnieje szansa na wycofanie się czynników ryzyka, będących wskazaniem do zabezpieczenia pacjenta przed nagłym zatrzymaniem krążenia lub chorego oczekującego na implantację ICD na stałe, a mającego czasowe przeciwwskazania do tego zabiegu. Ta strategia daje zabezpieczenie chorym z podwyższonym ryzykiem arytmicznym przed NZS, a w przypadku wskazań o charakterze potencjalnie odwracalnym pozwala uniknąć wczesnej implantacji urządzenia, które będzie stanowić dla chorego obciążenie do końca życia.

– Terapia za pomocą WCD została uwzględniona w licznych wytycznych, zarówno europejskich, jak i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kamizelka defibrylująca pozwala na zabezpieczenie pacjentów z przejściowo podwyższonym ryzykiem NZS w sytuacjach, takich jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego czy kardiomiopatia połogowa. Kamizelka defibrylująca stanowi także zabezpieczenie wybranych chorych z obniżoną funkcją lewej komory (EF

Polskie doświadczenia z technologią WCD

Od początku 2020 roku do października 2023 roku technologię WCD zastosowano u ponad 190 pacjentów w ponad 40 wiodących ośrodkach w Polsce. W omawianym okresie doszło do co najmniej sześciu interwencji terapeutycznych rozumianych jako dostarczenie terapii wysokoenergetycznej w celu przerwania zagrażającej życiu pacjenta arytmii komorowej, a wielu pacjentów, którzy już zakończyli okres zabezpieczenia nie wymagało dalszego zabezpieczenia jakimkolwiek systemem ze względu na znaczną poprawę stanu zdrowia.

– Pochodzące z polskich ośrodków dane potwierdzają, że wskazania do zastosowania kamizelki defibrylującej zawarte w najnowszych europejskich wytycznych, a także w dokumencie opublikowanym przez Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zostały sformułowane wyważenie i adekwatnie do potrzeb klinicznych. Doświadczenia poszczególnych ośrodków wskazują, że poza pacjentami po przebytym zawale serca ze znacznie obniżoną LVEF, (Sterliński M. i wsp., Kardiologia Polska 2019; 77, 2: 238–243) na których koncentrowało się badanie VEST, jest wiele innych grup docelowych, które mogą odnieść znaczną korzyść ze stosowania WCD. Niejednokrotnie kamizelka okazała się optymalną formą czasowego zabezpieczenia pacjentów z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Co warte podkreślenia, ponad 60 procent pacjentów w Polsce, którzy zakończyli już okres zabezpieczenia, utraciło ostatecznie wskazania do wszczepienia układów defibrylujących, co oznacza, że dzięki omawianej technologii uniknęli oni przedwczesnej, niepotrzebnej implantacji układu defibrylującego – zaznacza dr hab. n. med. Adam Sokal, prof. SUM, z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Aktualny status technologii w systemie opieki zdrowotnej

Kamizelka defibrylująca funkcjonuje jako kompleksowa usługa czasowego zabezpieczania pacjentów z istotnym ryzykiem nagłego zgonu sercowego (NZS). Jak potwierdza Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, trwa procedura administracyjna zmierzająca do objęcia refundacją tego świadczenia dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych.

Eksperci zwracają uwagę, że w kontekście oceny kosztoefektywności implementacji technologii WCD do koszyka świadczeń gwarantowanych należy brać pod uwagę szeroki kontekst opieki medycznej.

– Pierwsza, najważniejsza korzyść z możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej to szansa na zapewnienie pacjentowi optymalnej, to jest skutecznej i właściwej ochrony przed skutkami NZK. Nie wszyscy pacjenci w danym momencie zagrożeni nagłym zgonem sercowym wymagają implantacji na stałe układu defibrylującego. To oznacza, że dzięki możliwości czasowego zabezpieczenia pacjenta przed skutkami NZK dajemy pacjentowi szansę na uniknięcie bardzo istotnego bagażu i związanych z procedurą implantacji ICD ewentualnych powikłań. Po drugie, z punktu widzenia ośrodka i płatnika (Narodowego Funduszu Zdrowia, NFZ), istotną oszczędnością w kontekście czasowego zabezpieczenia pacjenta przed NZK jest możliwość zapewnienia takiego zabezpieczenia w formie opieki realizowanej poza szpitalnictwem zamkniętym a w trybie ambulatoryjnym (AOS). Nie musimy zatem trzymać pacjenta tygodniami w szpitalu a i tak jesteśmy w stanie zapewnić mu ochronę przed skutkami NZK. To bardzo istotne ograniczenie kosztów i ponownie, zdecydowanie bardziej optymalna forma opieki z punktu widzenia pacjenta – wskazuje prof. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWIA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Świadomie chronić przez NZS

Obecnie aby zabezpieczyć pacjenta za pomocą kamizelki defibrylującej konieczne jest każdorazowe składanie wniosku o indywidualne rozliczenie kosztów leczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia. Istotną kwestią jest prawidłowa kwalifikacja pacjenta oraz uzasadnienie konieczności jego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym przy zastosowaniu kamizelki defibrylującej przy jednoczesnym braku możliwości zastosowania innego rozwiązania dostępnego w koszyku świadczeń gwarantowanych.

– W tym roku zostały podjęte formalne działania nakierowane na objęcie refundacją tego świadczenia dla wybranych grup pacjentów w polskim systemie ochrony zdrowia w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Istotne będzie właściwe sformułowanie kryteriów refundacyjnych - tak, by z zabezpieczenia za pomocą kamizelki defibrylującej rzeczywiście mogli skorzystać pacjenci wymagający czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym. Kryteria powinny być sformułowane w sposób wyważony, nie za wąski. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne mamy nadzieję, że proces zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego – mówi prof. Robert J. Gil.

– Dotychczasowe polskie doświadczenia wskazują na to, że WCD to metoda charakteryzująca się wysoką efektywnością kosztową. Na podkreślenie zasługuje fakt, że jest ona dostępna i możliwa do zastosowania nie tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych, ale także w mniejszych, ale przez to bliższych pacjentowi ośrodkach lokalnych. Można oczekiwać, że wprowadzenie WCD do koszyka świadczeń gwarantowanych z uwzględnieniem określenia zasad jej stosowania przyczyni się nie tylko do poprawy standardu opieki kardiologicznej w naszym kraju, ale również do znaczącej redukcji kosztów związanej z niepotrzebnymi implantacjami urządzeń wysokoenergetycznych i wydłużaniem czasu hospitalizacji – dodaje prof. Adam Sokal.

– Dzięki technologii WCD możemy coraz bardziej optymalnie zapobiegać nagłemu zgonowi sercowemu (NZS) – zaznacza prof. Agnieszka Pawlak.

Eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w odniesieniu do wytycznych i doniesień naukowych oraz klinicznych w obszarze zabezpieczenia pacjentów przed nagłym zgonem sercowym prowadzą działania edukacyjne i świadomościowe. Jesienią 2023 roku zainicjowano wspólny projekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz włoskiego The Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO) nakierowany na wymianę danych naukowych i klinicznych w obszarze zabezpieczania pacjentów przed nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej.