Obraz kliniczny odczynów poprzetoczeniowych

Odczyny poprzetoczeniowe – czym są?

Odczyny poprzetoczeniowe stanowią grupę niepożądanych reakcji, które mogą wystąpić u pacjenta w trakcie lub po przetoczeniu krwi i jej składników, takich jak osocze lub płytki krwi. Są wynikiem odpowiedzi układu immunologicznego, która wiąże się z różnicą genetyczną między przetaczanym składnikiem a tkankami ustroju biorcy lub z reakcją o charakterze zapalnym. Dlatego lekarz lub wyznaczony przez niego personel medyczny zobowiązani są do obserwacji chorego podczas przetoczenia a pacjent powinien niezwłocznie zgłosić każdy niepokojący objaw. Uważa się, że wszystkie niepożądane reakcje, które manifestują się podczas transfuzji, powinny budzić podejrzenie reakcji poprzetoczeniowej. Wówczas należy natychmiast przeprowadzić pomiar temperatury ciała, tętna i ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości proces transfuzji od razu jest przerywany. Próbkę krwi chorego oraz pojemnik z resztkami przetaczanej krwi przesyłane są do laboratorium w celu ustalenia czy przyczyną odczynu jest niezgodność serologiczna.

Większość odczynów poprzetoczeniowych jest następstwem błędów administracyjnych i wynika z nieprawidłowej identyfikacji pacjentów lub próbek. Do badań immunohematologicznych pobiera się oddzielną próbkę krwi. Przed jej pobraniem należy potwierdzić tożsamość pacjenta oraz odpowiednio opisać probówkę, do której będzie pobierany materiał. Niezwykła uwaga musi towarzyszyć procesowi przeprowadzania badań laboratoryjnych, formułowania ich wyniku oraz selekcjonowaniu i dostarczaniu krwi do przetoczenia.

Reakcje poprzetoczeniowe – rodzaje

Rozróżniamy dwa główne rodzaje odczynów: wewnątrznaczyniowy i pozanaczyniowy.

W odczynie poprzetoczeniowym wewnątrznaczyniowym rozpad krwinek (hemoliza) zachodzi głównie w krwiobiegu. Klasyfikuje się go do wczesnych reakcji niepożądanych, gdyż objawy kliniczne występują natychmiast. Zwykle jest to ostra reakcja hemolityczna, wyzwalana przy udziale układu dopełniacza. Układ ten stanowi szereg białek istotnych z punktu widzenia odporności. Charakterystyczny jest gwałtowny przebieg, który może zagrażać życiu pacjenta.

Należy również wspomnieć o dwóch innych rodzajach wczesnych reakcji niepożądanych:

• Niehemolityczne odczyny gorączkowe powodowane są obecnością u biorcy przeciwciał antyleukocytarnych skierowanych przeciwko antygenom krwinek białych, obecnych w przetaczanym składniku krwi. Obserwuje się je tylko u wielokrotnych biorców krwi lub wieloródek. Odczyny te ujawniają się w pierwszych minutach transfuzji a objawami są gorączka, dreszcze, niepokój, złe samopoczucie, ból głowy. Wówczas podaje się pacjentowi środki przeciwgorączkowe. Stan chorego zwykle jest dobry. Reakcja ta nie stanowi zagrożenia życia.
• Odczyny anafilaktyczne zdarzają się u nielicznych chorych z niedoborem IgA, którzy wytworzyli przeciwciała anty-IgA. Przyczyną może być także reakcja alergiczna na białka osocza. Odczyny anafilaktyczne przebiegają bardzo burzliwie już po przetoczeniu kilku mililitrów osocza lub krwi. Początkowo pojawiają się zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Następnie gwałtownie spada ciśnienie tętnicze. Stan ten stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego leczenia. Stosuje się leczenie objawowe – głównie leki przeciwhistaminowe, a w przypadku wstrząsu konieczne jest zastosowanie adrenaliny. Pacjent nie może otrzymywać osocza ani żadnych jego preparatów, a krwinki czerwone przeznaczone do przetoczenia powinny być dokładnie przemyte w celu usunięcia przeciwciał IgA.

Natomiast w przypadku poprzetoczeniowego odczynu pozanaczyniowego hemoliza zachodzi przede wszystkim w śledzionie lub w wątrobie, gdzie krwinki fagocytowane (wchłaniane) są przez makrofagi (krwinki białe odpowiedzialne za usuwanie uszkodzonych komórek i niszczenie drobnoustrojów). Objawy kliniczne pojawiają się wówczas wolniej a w reakcji nie dochodzi do aktywacji dopełniacza.

Objawy kliniczne

Typowym przykładem wewnątrznaczyniowego odczynu jest odpowiedź w następstwie transfuzji krwi niezgodnej w układzie AB0. Przeciwciała anty-A i anty-B należą do przeciwciał klasy IgM i wiążą komplement (układ dopełniacza), prowadząc do gwałtownego rozpadu krwinek (hemolizy). Objawy pojawiają się w ciągu kilku minut po rozpoczęciu przetoczenia. Zazwyczaj pacjent zgłasza pieczenie w miejscu wkłucia. Ból może promieniować do okolicy mostka. Występuje uczucie gorąca, dreszcze, gorączka, trudności w oddychaniu, nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi, ból w okolicy lędźwiowej, nudności, ciemne zabarwienie moczu. W ciężkich przypadkach stan chorego może pogarszać się bardzo szybko aż do wystąpienia wstrząsu, zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz niewydolności nerek.

W przeciwieństwie do opisanego typu odczynu, reakcję potransfuzyjną z hemolizą pozanaczyniową wywołują zwykle inne przeciwciała niż anty-A lub anty-B, np. przeciwciała z układu Rh, Kell, lub Duffy. Są one zwykle klasy IgG i rzadko wiążą układ komplementu. Niszczenie starzejących się krwinek czerwonych należy do fizjologicznych funkcji śledziony. Aby doszło do manifestacji klinicznych objawów po przetoczeniu niezgodnych krwinek, próg fizjologicznego niszczenia musi zostać znacznie przekroczony. Dlatego też objawy występują znacznie później, często wiele minut, a nawet godzin od rozpoczęcia transfuzji. Czas ten zależy od szeregu czynników, takich jak ogólny stan pacjenta, choroby współistniejące oraz miano przeciwciał w organizmie. Objawy nie są na ogół nasilone i ograniczają się do gorączki, dreszczy i bólu w okolicy lędźwiowej. Mimo to istotne jest rozpoznanie i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia aby uniknąć uszkodzenia nerek.

Opóźnione odczyny poprzetoczeniowe bywają trudne do rozpoznania. Zdarzają się u chorych, którzy mieli już wcześniej kontakt z antygenami krwinek czerwonych i uodpornili się na nie (poprzez ciąże, transfuzje, przeszczepy), ale w momencie transfuzji nie wykryto u nich przeciwciał ze względu na ich niskie stężenie. Przy powtórnym kontakcie z krwinkami zawierającymi odpowiadający im antygen, produkcja przeciwciał skierowanych przeciw antygenom następuje bardzo szybko. Niszczą wówczas przetoczone krwinki. Objawy kliniczne mogą wystąpić nawet po dwóch, trzech tygodniach po zabiegu i obejmują gorączkę, spadek wartości hematokrytu oraz podwyższenie poziomu bilirubiny w surowicy krwi. Odczyny poprzetoczeniowe opóźnione przebiegają zwykle z hemolizą pozanaczyniową. W większości przypadków nie wymagają leczenia.

Podsumowanie

Niepożądane reakcje poprzetoczeniowe są rzadko występującymi, niekorzystnymi skutkami leczenia składnikami krwi. Na ich nasilenie i przebieg ma wpływ wiele czynników związanych z biorcą, dawcą i przetaczanym składnikiem. Dlatego też aby maksymalnie ograniczyć ryzyko, należy bezwzględnie przestrzegać rekomendacji związanych z leczeniem krwią oraz rozsądnie stosować jej składniki.

Autor: mgr Adriana Muła-Flis, fot. Adriana Muła-Flis

Bibliografia:

1. Korsak J., Fabijańska-Mitek J., Jędrzejczak W. i wsp. Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych. Wyd. III. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020
2. Stroup M., Treacy M., Blood group antigens and antibodies, Ortho Diagnostic Systems, 1982
3. Guder W.G., Wisser H., Zawta B., Próbki: od pacjenta do laboratorium, MedPharm Polska 2009
4. Andrys B., Korybalska K. Analysis of the frequency of post transfusion adverse reactions and their association with blood components supplied by the Regional Blood Transfusion Center in Poznań (2011–2018), J Trans Med 2022; 15 (3): 196–209
5. Szwabowicz B., Kraszewska G., Przepisy dotyczące krwiolecznictwa w podmiotach leczniczych, RCKiK Radom 2020